شرایط و نحوه انتخاب پوشش‌های اختیاری

• محدودیت سطح اختیاری: بیمه‌گزارانی که طرح سطح ۱ را انتخاب می‌کنند، صرفاً مجاز به انتخاب پوشش اختیاری سطح ۱ هستند و امکان اخذ پوشش اختیاری سطح ۲ یا ۳ را ندارند.
• یکپارچگی در گروه (کد کارگاهی): هر گروه با کد کارگاهی واحد صرفاً مجاز به انتخاب یک طرح است؛ بنابراین امکان اینکه بخشی از اعضا پوشش اختیاری سطح ۱ را داشته باشند و بخشی دیگر بدون پوشش اختیاری باشند وجود ندارد.

شرایط سنی و اضافه نرخ

• بازه سنی استاندارد: مبالغ و محاسبات پایه مربوط به افراد ۰ تا ۶۰ سال تمام است.
• اضافه نرخ ۶۱ تا ۷۰ سال: بیمه‌شدگان در بازه سنی ۶۱ تا ۷۰ سال تمام، مشمول ۵۰٪ اضافه نرخ می‌شوند.
• اضافه نرخ ۷۱ تا ۷۵ سال: بیمه‌شدگان در بازه سنی ۷۱ تا ۷۵ سال تمام، مشمول ۱۰۰٪ اضافه نرخ می‌شوند.

دوره انتظار و شرایط حذف آن

• بیماری‌های مزمن: دارای ۳ ماه دوره انتظار.
• زایمان و درمان نازایی/ناباروری: دارای ۹ ماه دوره انتظار.
• شرایط حذف دوره انتظار: در صورت ارائه مدارک معتبر (لیست مهرشده بیمه‌گر قبلی برای گروه‌ها یا نامه رسمی برای بیمه‌های انفرادی) دوره انتظار حذف می‌شود، مشروط بر اینکه:
  1. بین پایان بیمه‌نامه قبلی و شروع جدید بیشتر از یک ماه وقفه نباشد.
  2. دوره انتظار در بیمه‌نامه قبلی کاملاً سپری شده باشد.

قوانین گروه، تغییرات پرسنلی و فسخ

• تعداد اعضای گروه: منظور از تعداد، مجموع کل بیمه‌شدگان (اصلی + افراد تحت تکفل) است.
• گروه‌های زیر ۵۰ نفر: ارائه پوشش منوط به تکمیل پرسشنامه سلامت (PIF004) و ارزیابی پزشکی است.
• گروه‌های ۵۰ نفر و بیشتر: تمامی افراد موجود در لیست بیمه‌گر پایه متقاضی، باید تحت پوشش قرار گیرند.
• اضافه/حذف پرسنل: تغییرات کارمندان در طول قرارداد به صورت کوتاه‌مدت ماه شمار محاسبه می‌شود.
• فسخ از طرف بیمه‌گر: محاسبه حق بیمه باقی‌مانده به صورت روزشمار انجام می‌شود.
• شرط عدم استرداد وجه: اگر فردی قبل از حذف یا فسخ خسارتی دریافت کرده باشد، حق بیمه مدت زمان باقی‌مانده بازگردانده نمی‌شود.

شرایط پرداخت و تقسیط

• پرداخت اقساطی: حداکثر در ۱۲ قسط مساوی و متوالی (قسط اول هم‌زمان با شروع بیمه‌نامه) امکان‌پذیر است، به شرطی که سررسید قسط آخر حداقل یک ماه پیش از پایان اعتبار باشد.
• شرایط چک صیادی: دریافت ۱۱ فقره چک صیادی ماهانه در ابتدای قرارداد؛ یا پرداخت حداقل ۲۵٪ نقد و ۳ فقره چک ۳ ماه یک‌بار (با فاصله حداقل ۳ ماه تا پایان اعتبار).
• شرط کارفرمای حقیقی: کارفرمای حقیقی تنها در صورتی می‌تواند پرداخت‌کننده باشد که نامش در لیست بیمه پایه به عنوان «کارفرما» درج شده باشد.
• هلدینگ‌ها: تجمیع شرکت‌ها تنها در صورت ارائه روزنامه رسمی و اثبات ارتباط با شرکت مادر امکان‌پذیر است.

۱. ویژگی‌ها و مقایسه سقف تعهدات سطح ۲ نسبت به سطح ۱ و ۳

• پوشش بستری و جراحی عمومی: سقف تعهد سطح ۲ برابر ۱,۰۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال است (در مقایسه با سطح ۱ که ۵۰۰ میلیون ریال است و سطح ۳ که بدون سقف می‌باشد).
• اعمال جراحی تخصصی: سقف تعهد سطح ۲ برابر ۲,۰۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال است (در سطح ۱ برابر ۱ میلیارد ریال و در سطح ۳ بدون سقف است).
• جبران هزینه زایمان: سقف تعهد سطح ۲ برابر ۲۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال است (در سطح ۱ برابر ۱۰۰ میلیون ریال و در سطح ۳ برابر ۳۰۰ میلیون ریال است).
• خدمات پاراکلینیکی (گروه اول و دوم): سقف هر کدام در سطح ۲ برابر ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال است (دو برابر سطح ۱).
• خدمات دندانپزشکی، جراحی لثه و درمان نازایی: سقف هر کدام در سطح ۲ برابر ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال است.
• عیوب انکساری چشم (راست و چپ): سقف پرداختی برای هر چشم در سطح ۲ برابر ۷۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال تعیین شده است.

۲. سایر قوانین و ضوابط اجرایی حاکم بر طرح سطح ۲

این قوانین بر تمامی طرح‌ها از جمله سطح ۲ اعمال می‌شوند:

• دامنه شمول سازمانی: طرح سطح ۲ در قالب طرح‌های ویژه شرکت‌های کوچک و متوسط (SME) ارائه می‌شود که شامل سازمان‌ها و شرکت‌هایی با حداکثر ۲۰۰ نفر پرسنل است.
• ترکیب جمعیت تحت پوشش: تعداد کل اعضای گروه برای فرمول محاسبه حق بیمه، مجموع افراد اصلی و افراد فرعی (تحت تکفل) را شامل می‌شود.
• ضوابط پزشکی گروه‌های زیر ۵۰ نفر: اگر مجموع افراد تحت پوشش در طرح سطح ۲ کمتر از ۵۰ نفر باشد، صدور بیمه‌نامه منوط به تکمیل پرسشنامه سلامت (PIF004) و ارزیابی پزشکی است.
• الزام پوشش ۱۰۰ درصدی در گروه‌های بالای ۵۰ نفر: اگر تعداد اعضا ۵۰ نفر یا بیشتر باشد، باید تمامی افراد مندرج در لیست بیمه‌گر پایه (تأمین اجتماعی و...) متقاضیِ پوشش بیمه درمان تکمیلی سطح ۲ شوند.
• شرایط دوره انتظار در سطح ۲:
  • بیماری‌های مزمن: ۳ ماه
    
  • زایمان و درمان نازایی/ناباروری: ۹ ماه
    
    (در صورت عدم وجود وقفه بیش از ۱ ماه با بیمه قبلی و سپری شدن کامل دوره انتظار قبلی، با ارائه مدارک حذف می‌شود).
• قوانین تغییرات پرسنلی (حذف و اضافه):
  • اضافه یا حذف کارمند به علت استخدام یا ترک کار به صورت کوتاه‌مدت ماه شمار محاسبه می‌شود.
  • اگر فرد حذف‌شده قبلاً از پوشش سطح ۲ خسارتی دریافت کرده باشد، هیچ حق بیمه‌ای برای مدت باقی‌مانده به کارفرما مسترد نمی‌گردد.
• نحوه پرداخت اقساط: امکان تسویه در قالب حداکثر ۱۲ قسط مساوی وجود دارد. پرداخت‌ها باید با چک صیادی انجام شود و سررسید آخرین قسط حداقل ۱ ماه (در روش چک‌های ۳ ماهه، حداقل ۳ ماه) پیش از پایان اعتبار بیمه‌نامه باشد.

۱. ویژگی‌های ساختاری سقف تعهدات سطح ۳

• پوشش‌های نامحدود (بدون سقف): طرح سطح ۳ تنها طرحی در میان طرح‌های شرکت‌های کوچک و متوسط (SME) است که برای دو پوشش اصلی یعنی «بستری و جراحی عمومی» و «اعمال جراحی‌های تخصصی» هیچ سقف مالی تعیین نکرده و تعهدات آن به‌صورت «بدون سقف» ارائه می‌شود.
• بالاترین میزان تعهدات مالی: سطح ۳ بالاترین سقف پرداخت را در تمامی پوشش‌های فرعی و جانبی داراست؛ از جمله:
  • زایمان (۳۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال)
  • پاراکلینیکی گروه اول و دوم (هرکدام ۲۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال)
  • دندانپزشکی و جراحی لثه (۱۵۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال)
  • درمان نازایی و ناباروری (۱۵۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال)
  • رفع عیوب انکساری چشم برای هر چشم (۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال)

۲. ضوابط و مقررات اجرایی حاکم بر طرح سطح ۳

این مقررات بر کلیه طرح‌های درمانی از جمله سطح ۳ حاکم هستند:

• محدوده تعداد پرسنل (SME): این طرح برای شرکت‌های کوچک و متوسطی طراحی شده است که مجموع پرسنل و افراد تحت تکفل آن‌ها حداکثر ۲۰۰ نفر باشد.
• نحوه محاسبه تعداد اعضای گروه: تعداد کل بیمه‌شدگان در طرح سطح ۳، حاصل‌جمع افراد اصلی (کارکنان) و افراد فرعی (تحت تکفل) است که از ابتدای قرارداد تحت پوشش قرار می‌گیرند.
• ارزیابی سلامت در گروه‌های زیر ۵۰ نفر: چنانچه مجموع اعضای متقاضی سطح ۳ کمتر از ۵۰ نفر باشد، صدور بیمه‌نامه الزماً منوط به تکمیل پرسشنامه سلامت (PIF004) و ارزیابی پزشکی خواهد بود.
• الزام پوشش کامل در گروه‌های ۵۰ نفر و بیشتر: برای گروه‌های ۵۰ نفره و بالاتر، کلیه افراد مندرج در لیست بیمه‌گر پایه شرکت باید به‌طور کامل تحت پوشش طرح قرار گیرند.
• دوره انتظار:
  • پوشش زایمان و درمان نازایی/ناباروری در سطح ۳ دارای ۹ ماه دوره انتظار است.
  • بیماری‌های مزمن دارای ۳ ماه دوره انتظار است. (در صورت ارائه مدارک بیمه‌نامه قبلی، عدم وقفه بیش از ۱ ماه و سپری شدن کامل دوره انتظار قبلی، دوره انتظار حذف می‌شود).
• قوانین اضافه و حذف بیمه‌شده:
  • حق بیمه افراد جدیدالاستخدام یا افرادی که ترک کار می‌کنند، به‌صورت کوتاه‌مدت ماه شمار بر اساس لیست بیمه پایه محاسبه می‌شود.
  • در صورت حذف بیمه‌شده‌ای که قبلاً حتی یک‌بار از خدمات یا خسارت سطح ۳ استفاده کرده باشد، هیچ حق بیمه‌ای بابت مدت باقی‌مانده قرارداد به کارفرما بازگردانده نخواهد شد.
• شرایط پرداخت و تقسیط حق بیمه:
  • پرداخت اقساطی حداکثر در ۱۲ قسط مساوی و متوالی امکان‌پذیر است.
  • ارائه ۱۱ فقره چک صیادی ماهانه در ابتدای قرارداد الزامی است؛ یا پرداخت ۲۵٪ نقد و ۳ فقره چک با سررسیدهای ۳ ماه یک‌بار انجام می‌شود.
  • آخرین قسط باید حداقل ۱ ماه (در روش ۳ ماهه، حداقل ۳ ماه) پیش از پایان اعتبار بیمه‌نامه تسویه شود.